我在蓋茨基金會(huì)工作進(jìn)入第六年了。這幾年的感受之一，就是雖然比爾蓋茨的名字家喻戶曉，但是關(guān)于蓋茨基金會(huì)是做什么的，為什么這么做，怎么做，大部分人并不清楚。原因其實(shí)也很簡單，就是基金會(huì)成立 20 年來，做的東西其實(shí)一直非常“冷門”和“邊緣”：中低收入國家的傳染病防控(艾滋病、結(jié)核病、瘧疾、被忽視的熱帶病)、疫苗、藥物和診斷工具的研發(fā)和創(chuàng)新，減貧和發(fā)展。

　　貫穿健康和減貧的一條“金線”，就是疫苗。2000 年基金會(huì)成立，第一筆捐款就是捐贈(zèng) 7 億 5 千萬美元， 共同參與成立了全球免疫疫苗聯(lián)盟 (Gavi)這樣一個(gè)新型國際組織。2017 年， 蓋茨基金會(huì)又共同發(fā)起成立了流行病預(yù)防創(chuàng)新聯(lián)盟(CEPI)，以支持應(yīng)對(duì)大流行病的疫苗研發(fā)。

　　因?yàn)樾鹿谝咔椋呙缪邪l(fā)突然成了全球焦點(diǎn)。一方面似乎我們應(yīng)該高興，我們支持的工作突然受到了巨大關(guān)注;另一方面，面對(duì)疫情，誰也高興不起來。尤其是最近一些一度“消滅”新冠的地區(qū)，紛紛發(fā)現(xiàn)新病例并重新采取管控措施，說明在通過疫苗實(shí)現(xiàn)群體免疫前，社會(huì)難得安寧。從全球來看，由于新冠病毒具有極強(qiáng)的傳播能力，只有當(dāng)世界的各個(gè)角落都實(shí)現(xiàn)免疫，人類社會(huì)才真正安全。

　　所以今天就想和大家講講新冠疫苗，到底什么時(shí)候能出來，以及， 出來了，到能控制疫情，還有多遠(yuǎn) 。

　　新冠疫苗到底什么時(shí)候能出來?

　　可能需要 18 個(gè)月，但這其實(shí)已經(jīng)非常快了。

　　研發(fā)一支疫苗的鏈條很長，從臨床前研究到最終上市，往往要花費(fèi) 8 到 17 年的時(shí)間。哪怕之前研發(fā)用時(shí)最短的流行性腮腺炎疫苗，也歷時(shí)近 5 年時(shí)間才從獲取病毒樣本走到獲得上市資格這一步。

　　與傳統(tǒng)的疫苗相比，本次新冠疫苗的研發(fā)可謂“神速”。經(jīng)過短短數(shù)月的研究，全世界目前已有 4 個(gè)疫苗進(jìn)入臨床二期、3 個(gè)同時(shí)進(jìn)行臨床一二期、2 個(gè)正在進(jìn)行一期試驗(yàn)。在這 9 支疫苗的“先頭部隊(duì)”里，有 5 支由中國廠家研發(fā)。

新冠疫苗與傳統(tǒng)疫苗研發(fā)時(shí)間對(duì)比圖源：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志

　　新冠疫苗之所以有望在 18 個(gè)月內(nèi)面世，是因?yàn)檠邪l(fā)的每個(gè)環(huán)節(jié)都行駛在“快車道”上。

　　在臨床前的測序環(huán)節(jié)上，中國在向世衛(wèi)組織通知疫情后的兩周內(nèi)就公布了 COVID-19 基因測序信息，比非典型性肺炎(SARS)時(shí)公布測序結(jié)果快了 10 倍、比中東呼吸綜合征(MERS)也快了 4 倍。

　　1 月 13 日，新冠測序結(jié)果公布僅三天后，美國國家過敏癥與傳染病研究所(NIAID)便依據(jù)信使核糖核酸(mRNA)技術(shù)制作出了病毒基因樣本并轉(zhuǎn)交給了 Moderna 公司，后者立刻做出了首個(gè)新冠候選疫苗。

　　在臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)上，Moderna 和康希諾的新冠疫苗，從獲得病毒基因樣本到進(jìn)入臨床只用了 66 天，比之前的“世界紀(jì)錄保持者”寨卡(Zika)疫苗的 190 天縮短了約三分之二的時(shí)間。

　　世衛(wèi)組織在前兩天召開的新冠肺炎例行發(fā)布會(huì)上表示，目前已有超過 120 個(gè)候選疫苗正在研發(fā)，實(shí)際數(shù)量肯定還要更多，其中一些正在進(jìn)行臨床評(píng)估。

　　“神速”背后是技術(shù)的進(jìn)步，也是全球合作的結(jié)果。新型的 mRNA 疫苗技術(shù)只需要病毒的基因測序結(jié)果便可以生成候選疫苗。這大大提高了疫苗前期開發(fā)的效率。不過，因其技術(shù)開發(fā)難度大，花費(fèi)高，此前并沒有廠商愿意花力氣進(jìn)行投入。

　　CEPI 在過去幾年來資助了 mRNA 疫苗技術(shù)的發(fā)展，這也讓此技術(shù)在本次疫情的早期得以應(yīng)用。在新冠疫情發(fā)生后，CEPI 第一時(shí)間資助了 4 個(gè)疫苗研發(fā)的項(xiàng)目，包括 Moderna 的疫苗。截止 5 月 11 日，已擴(kuò)展到 9 個(gè)項(xiàng)目、4.48 億美元的規(guī)模。

　　接受 CEPI 資助的項(xiàng)目都必須承諾研究成果將普惠全球而非個(gè)別國家獨(dú)享，這就從科研的源頭保證了疫苗未來的公平可及。

　　同樣，為了支持突發(fā)疫情的科研工作，世衛(wèi)組織在 2016 年建立了研發(fā)藍(lán)圖機(jī)制(R&D Blueprint)，不僅支持制定疫情中的臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，還包括選定研發(fā)的優(yōu)先方向和病原體、設(shè)計(jì)研發(fā)路徑、提出產(chǎn)品目標(biāo)特征。有了研發(fā)藍(lán)圖，科學(xué)家們可以在行業(yè)專家的指導(dǎo)和世衛(wèi)組織的全方位協(xié)調(diào)下，更好地針對(duì)優(yōu)先課題開展合規(guī)的研究。

　　疫苗出來就能控制疫情了嗎?

　　其實(shí)還差很遠(yuǎn)，成功研發(fā)出安全、有效的疫苗只是“抗疫之路”的萬里長征第一步。

　　有疫苗之后，如果希望更快、更高效地實(shí)現(xiàn)全球全民免疫，后面有極其復(fù)雜的疫苗交付問題需要協(xié)調(diào)和解決，從產(chǎn)能到價(jià)格，到各個(gè)國家的準(zhǔn)入和接種項(xiàng)目實(shí)施。所以如何大規(guī)模生產(chǎn)新冠疫苗并普惠全球是現(xiàn)在必須考慮的問題。

　　全球接種疫苗是實(shí)現(xiàn)人類對(duì)新冠免疫的必經(jīng)之路。理想狀態(tài)下，所有國家的人民都應(yīng)當(dāng)有機(jī)會(huì)接種疫苗。然而不難想象的是，無論哪個(gè)國家率先生產(chǎn)疫苗，都將面臨優(yōu)先滿足本國需求的壓力。但如果領(lǐng)先的疫苗研發(fā)國家都以本國優(yōu)先為原則，其結(jié)果對(duì)全球公共衛(wèi)生或許是災(zāi)難性的。

　　因?yàn)橐呙绲墓椒峙洳⒉恢皇芹`行人道主義，也是滿足全球公共衛(wèi)生的需要。

　　無論前期如何準(zhǔn)備，疫苗在誕生之初都無法立刻覆蓋全球。若要盡快控制全球疫情，短期內(nèi)，誰應(yīng)該優(yōu)先接種?這不是一個(gè)市場競價(jià)能解決的問題，需要全球的公共衛(wèi)生專家統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)調(diào)。

　　誰應(yīng)當(dāng)優(yōu)先的問題目前暫無定論，不過幾類人群值得特殊關(guān)注。首先是以醫(yī)務(wù)人員為首的易感人群，他們是離病毒最近的人;其次是容易造成超級(jí)傳播事件的人群，如集體住宿的員工、教師、學(xué)生、囚犯和接觸大量人員的從業(yè)者;關(guān)鍵崗位的職員，社會(huì)的運(yùn)轉(zhuǎn)離不開他們;以及六十五歲以上的老人和基礎(chǔ)病患者，這是面對(duì)新冠疫情最為脆弱的群體，感染后的重癥、并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，需要特殊保護(hù)。以此原則而劃分出的優(yōu)先接種順序?qū)⒊絿纾M可能地在全球范圍內(nèi)降低新冠的死亡和成本，加速社會(huì)回歸常態(tài)。

　　放眼全球，低收入國家受新冠疫情影響最大，并正在以一種危險(xiǎn)的方式“掉隊(duì)”。越貧困的國家衛(wèi)生條件越糟糕。缺乏清潔水源和基礎(chǔ)性醫(yī)療設(shè)施是貧困人口面臨的生存難題，再加上他們的工作很難轉(zhuǎn)移至線上，所以一旦隔離就會(huì)面臨停薪失業(yè)，僅這三個(gè)因素就大大增加了他們受病毒感染而死亡的可能。

　　除了感染疾病帶來的直接健康影響，貧困人口在疫情中還面臨著營養(yǎng)不良、食物短缺、長期失業(yè)、無家可歸等情況的惡化。根據(jù)聯(lián)合國世界糧食計(jì)劃署測算，在中低收入國家目前已經(jīng)有 10 億人口處于饑餓狀態(tài)，而全球的嚴(yán)重饑餓人口或?qū)⒃谀甑自鲩L一倍。聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署甚至預(yù)測本次疫情可能摧毀非洲的半數(shù)工作。

　　因此，若在分配疫苗時(shí)忽略低收入國家，放任疫情持續(xù)，將很可能釀成全球的人道主義危機(jī)，造成無法挽回的后果。

非洲國家面臨嚴(yán)重的食品短缺圖源：BBC

　　2009 年的甲型 H1N1 流感是個(gè)值得反思的例子。當(dāng)時(shí)研究人員只花了 6 個(gè)月便做出了新的流感疫苗，但幾乎所有供給都被發(fā)達(dá)國家壟斷。疫苗廠商最終向世衛(wèi)組織捐贈(zèng)了一小部分疫苗，但量級(jí)過小，H1N1 還是在全球造成了 18000 例死亡。新冠疫情在許多方面都比 H1N1 更為可怕——更具傳播性和致命性、對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)影響更大。如果 2009 年的 H1N1 疫苗的一幕重演，世界的損失將會(huì)更加慘重。

　　長期來看，達(dá)到新冠的群體免疫需要全民接種疫苗，這意味著數(shù)十億劑疫苗的產(chǎn)能。建設(shè)新的疫苗廠房往往需要投入數(shù)億美元并耗時(shí)數(shù)月，如果要在 12 至 18 個(gè)月內(nèi)大規(guī)模生產(chǎn)新冠疫苗，針對(duì)疫苗廠房的投資建設(shè)和改造需要從現(xiàn)在開始。

　　然而這并不容易。

　　因?yàn)槟壳澳姆N技術(shù)將試驗(yàn)成功還不明確，而不同疫苗技術(shù)對(duì)廠房的要求不同。滅活疫苗市面上很常見，但由于生產(chǎn)所需的生物安全 3 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)廠房等挑戰(zhàn)，目前全球范圍內(nèi)研發(fā)滅活疫苗的公司并不多。相比之下，生產(chǎn) mRNA 疫苗依靠制備核酸分子，特點(diǎn)是可以快速并大規(guī)模生產(chǎn)，但由于技術(shù)較新，還沒有相應(yīng)的生產(chǎn)設(shè)施、技術(shù)人員和質(zhì)控工藝，且需要超低溫冷鏈運(yùn)輸，難以滿足全球需求。其它疫苗，比如亞單位疫苗，需要有佐劑輔助提高免疫效果，在佐劑產(chǎn)量有限的情況下，疫苗生產(chǎn)有明顯瓶頸。

　　在技術(shù)前景不確定、各技術(shù)路線的產(chǎn)能有限的情況下，最穩(wěn)妥的方式或許是提前為多個(gè)技術(shù)路線布局產(chǎn)能。不然，各國將面對(duì)疫苗成功研發(fā)但花費(fèi)數(shù)月等待生產(chǎn)的尷尬。

　　誰為低收入國家買單?

　　要確保疫苗的公平可及，需要巨額的資金和充足的產(chǎn)能，而這些都需要一套行之有效的機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。

　　這里就要說到我們前面提到的全球疫苗免疫聯(lián)盟(Gavi)這個(gè)組織。在世界銀行、世衛(wèi)組織、聯(lián)合國兒童基金會(huì)(UNICEF)、蓋茨基金會(huì)和各國政府的倡議下，Gavi 于 2000 年成立，專為貧困國家的兒童低價(jià)采購疫苗。

　　一方面，通過整合多個(gè)貧困國家的需求，形成規(guī)模效應(yīng)，以可預(yù)測、相對(duì)大的需求量保障其議價(jià)能力;另一方面，再以捐贈(zèng)國家的長期承諾向生產(chǎn)企業(yè)提供擔(dān)保，從而降低企業(yè)的投資風(fēng)險(xiǎn)和生產(chǎn)成本，激勵(lì)企業(yè)持續(xù)的生產(chǎn)和研發(fā)。在過去的 20 年里，Gavi 已經(jīng)在 73 個(gè)最貧困國家支持了 496 個(gè)疫苗項(xiàng)目，累計(jì)已為超過 7.6 億兒童完成疫苗接種，減少了超過 1300 萬兒童的死亡。

　　在國際社會(huì)需要拿出“十八般武藝”來對(duì)抗來勢洶洶的疫情時(shí)，創(chuàng)新有效的融資工具也尤為重要。

　　2007 年，Gavi 在蓋茨基金會(huì)和五個(gè)國家政府的 15 億美元資助下通過“預(yù)先市場承諾”(Advance Market Commitment)的方式向藥企下訂單，為 73 個(gè)低收入國家持續(xù)采購肺炎疫苗。由于其良好的信用、長期的大額訂單，Gavi 采購疫苗時(shí)有較強(qiáng)的議價(jià)能力，往往可以將疫苗價(jià)格壓縮數(shù)十倍，讓疫苗在貧困國家的大規(guī)模接種在經(jīng)濟(jì)上可行。下圖可以看出來， 在美國價(jià)值 1100 美元的疫苗 Gavi 可以談到 27 美元的采購價(jià)。

Gavi 整合貧困國家的需求極大程度上降低了采購價(jià)格圖源：Gavi

　　此外，Gavi 自 2006 年起便在資本市場上通過“疫苗債券”融資。借助國際疫苗金融工具“International Finance Facility for Immunisation”，又稱“IFFIm”，Gavi 的疫苗債在資本市場上借債，而背后是來自各國政府的支付承諾。有競爭性的利率和解決世界難題的用途讓疫苗債成為一個(gè)頗受資本市場歡迎的金融產(chǎn)品。

　　這些已經(jīng)被驗(yàn)證有效的機(jī)制，也可以用來保障新冠疫苗的公平可及。據(jù) Gavi 預(yù)測，新冠疫苗誕生之初將需要 20 億美元的投資用于為 2000 萬醫(yī)務(wù)工作者提供疫苗、建立戰(zhàn)略物資庫以應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情并為高優(yōu)先群體提供免疫。與疫情每天造成的數(shù)十億美元經(jīng)濟(jì)損失相比，這筆錢并不算多。

　　Gavi 已經(jīng)提議通過“預(yù)先市場承諾”機(jī)制，承諾以公平的價(jià)格購買大量疫苗，以激勵(lì)制造商投資于大規(guī)模生產(chǎn);同時(shí)通過包括“疫苗債券”在內(nèi)的創(chuàng)新融資方式，為擴(kuò)大生產(chǎn)能力提供資金，確保關(guān)鍵原材料和設(shè)備的供應(yīng)，并幫助實(shí)現(xiàn)疫苗的技術(shù)轉(zhuǎn)讓，從而加速實(shí)現(xiàn)疫苗的公平可及。

　　新冠疫情以來，多邊組織和各種政府也在積極行動(dòng)。4 月 24 日，世衛(wèi)組織和全球合作伙伴共同發(fā)出了 “全球合作加速開發(fā)、生產(chǎn)、公平獲取新冠肺炎防控新工具” 倡議(The Access to COVID-19 Tools Accelerator)。

　　5 月 4 日，為了響應(yīng)世衛(wèi)組織的倡議，歐盟與有關(guān)國家共同發(fā)起了應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情國際認(rèn)捐大會(huì)，會(huì)上，各國承諾捐贈(zèng) 74 億歐元，并重申了國際主義的立場，向中低收入國家保證所有研究成果將服務(wù)全球，而非個(gè)別國家。

　　5 月 19 日，在世界衛(wèi)生大會(huì)上，中國政府也做出了 5 個(gè)承諾，其中包括在未來兩年提供 20 億美元國際援助;并承諾中國研發(fā)出的新冠疫苗，將作為全球公共產(chǎn)品，以保證發(fā)展中國家也可以獲得疫苗供應(yīng)并負(fù)擔(dān)得起。

　　“疫苗國家主義”會(huì)導(dǎo)致滿盤皆輸

　　隨著疫苗研發(fā)工作的深入，一種“疫苗國家主義”的論調(diào)也在形成之中。一些國家已經(jīng)開始嘗試從藥企獲取疫苗的優(yōu)先供應(yīng)權(quán)。政府固然要對(duì)本國國民負(fù)責(zé)，但若毫不考慮全球形勢并讓疫苗集中在少數(shù)國家手中，最終的結(jié)果將會(huì)是全球皆輸。畢竟，只要世界任何角落仍存有病例，那國際社會(huì)就將持續(xù)緊繃神經(jīng)，旅行、生產(chǎn)、貿(mào)易活動(dòng)也都無法恢復(fù)正常。

　　“疫苗國家主義”并不可取，這也顯示了強(qiáng)化國際多邊機(jī)制的重要性。包括世衛(wèi)組織、G20、CEPI、Gavi 以及 “全球合作加速開發(fā)、生產(chǎn)、公平獲取新冠肺炎防控新工具” 倡議在內(nèi)的多邊組織和機(jī)制，為各國政府討論、統(tǒng)籌并解決全球問題提供了平臺(tái)。這些組織積累了國際社會(huì)多年來處理各類公共衛(wèi)生危機(jī)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，是捍衛(wèi)人類共同利益的重要手段。

　　在疫苗的前景還不確定之際，各國的疫苗供應(yīng)都將面臨挑戰(zhàn)。而這恰恰是全球各界合作、制定公平分配原則意愿最強(qiáng)的時(shí)候，是各國政府、企業(yè)、研究機(jī)構(gòu)、私營部門和國際組織借力已有體系來解決全球問題的良好機(jī)遇。

　　回看聯(lián)合國成立以來 70 多年的全球發(fā)展，國際社會(huì)已成為一張互相交織的網(wǎng)。雖然病毒似乎暫時(shí)撕開了國際社會(huì)的一道口子，但人類的共同命運(yùn)是相互依賴，而非隔離。從這個(gè)角度講，新冠疫苗的意義不僅在于救人，也在于恢復(fù)全球的政治、經(jīng)濟(jì)秩序，填補(bǔ)由疫情造成的社會(huì)裂痕。

　　蓋茨基金會(huì)今年成立 20 年。文章里提到的整個(gè)疫苗鏈條后面的機(jī)構(gòu)和機(jī)制，可以自豪地說，大部分都和基金會(huì)的工作有關(guān)，有很多可以說是因?yàn)榛饡?huì)的工作才成為現(xiàn)實(shí)的。這其中其實(shí)有大量機(jī)制上、而不止是技術(shù)和產(chǎn)品上的突破和創(chuàng)新。

　　我想這也是為什么基金會(huì)會(huì)關(guān)注這些“冷門”的領(lǐng)域。因?yàn)榈谝唬@些領(lǐng)域其實(shí)關(guān)乎我們這個(gè)地球上大多數(shù)人的福祉 ，新冠用一種悲劇的形式提醒了我們這一點(diǎn);第二，在這些領(lǐng)域里，其實(shí)更需要?jiǎng)?chuàng)新和合作的思維。

　　我想這一次，我們都應(yīng)該做得更好。
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